Score: 3 · Sinais vitais: PA 133x85 mmHg FC 117 T 37.8 SAT 91 FR 16 NEWS 5 Queixa principal: PACIENTE REFERE DISURIA E FEBRE. Observações: NÍVEL 3 · ALERGIA: PENICILINA · Dor: 9 Alergias: PENICILINA · Enfermeira responsável: MARIA DA PENHA SOUZA História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: Paciente, 46 Profissional: , Data/hora do atendimento: 01/01/1970, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Disúria, polaciúria, urgência miccional, dor hipogástrica ou supra-púbica. História da doença atual Paciente masculino de 46 anos apresenta quadro de disúria, polaciúria, urgência miccional e dor hipogástrica ou suprapúbica. Não há suspeita de prostatite. Não foram identificados fatores de risco ou condições agravantes. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Infecção do trato urinário, não especificada. Exames solicitados Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas). Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem. Creatinina - pesquisa e/ou dosagem. Bilirrubinas (direta, indireta e total) - Pesquisa e/ou dosagem. IMPRESSÃO Paciente masculino de 46 anos com quadro clínico sugestivo de infecção do trato urinário baixa (cistite), sem fatores de risco ou complicadores identificados. Exames laboratoriais solicitados para avaliar a presença de complicações. CONDUTA Solicito hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas). Solicito proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem. Solicito creatinina - pesquisa e/ou dosagem. Solicito bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem. Comorbidades: nega Medicações em uso: AAS 100 MG 1x/dia Exame físico: Hipótese diagnóstica: não informada Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: