Score: 3 · Sinais vitais: PA 135x100 mmHg FC 67 T 38.0 SAT 90 FR 19 NEWS 3 Queixa principal: PACIENTE REFERE DISURIA E FEBRE. Observações: NÍVEL 3 · ALERGIA: DIPIRONA · Dor: 7 Alergias: DIPIRONA · Enfermeira responsável: MARIA DA PENHA SOUZA História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: Masculino, 46 anos Data/hora do atendimento: 01/01/1970, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Dor torácica. História da doença atual Paciente apresenta dor torácica possivelmente anginosa. Não há sinais clínicos de muito alto risco. Não apresenta alterações dinâmicas no ECG sugestivas de isquemia. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Angina instável. Exame físico ECG sem alterações. Resultados de exames Troponina inicial: 12 ng/L. Troponina de reavaliação (1h): 12 ng/L. IMPRESSÃO Paciente masculino, 46 anos, com dor torácica possivelmente anginosa. ECG sem alterações e troponinas seriadas sem elevação significativa. Não há sinais clínicos de muito alto risco, nem fatores de alto risco para doença cardiovascular. A possibilidade de TEP ou dissecção de aorta foi afastada. O escore HEART total é 2, indicando baixo risco. CONDUTA Oriento o paciente a procurar atendimento médico em caso de recorrência da dor torácica ou surgimento de novos sintomas. Comorbidades: nega Medicações em uso: OMEPRAZOL 20 MG 1x/dia Exame físico: Hipótese diagnóstica: I20.0 - Angina instável Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: