Score: 3 · Sinais vitais: PA 162x61 mmHg FC 105 T 38.0 SAT 92 FR 14 NEWS 3 Queixa principal: PACIENTE REFERE DISURIA E FEBRE. Observações: NÍVEL 3 · NEGA · Dor: 10 Alergias: nega · Enfermeira responsável: JOAO BATISTA DE ALMEIDA História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: Masculino, 60 Data/hora do atendimento: 01/01/1970, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Gastroenterite aguda. História da doença atual Paciente apresenta gastroenterite aguda com presença de sangue ou muco nas fezes, dor abdominal intensa, febre aferida acima de 38,5 °C e intolerância à reidratação oral. Há histórico de imunossupressão e uso prévio de antibiótico nos últimos 30 dias. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Gastroenterite por Salmonella. Exames solicitados Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas), creatinina - pesquisa e/ou dosagem, ureia - pesquisa e/ou dosagem, sódio - pesquisa e/ou dosagem, potássio - pesquisa e/ou dosagem, transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem, transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem, Clostridium difficile, toxinas A e B e antígeno GDH. IMPRESSÃO Paciente de 60 anos com quadro de gastroenterite aguda apresentando múltiplos sinais de alarme, incluindo disenteria, dor abdominal intensa, febre e intolerância à reidratação oral, além de imunossupressão e uso recente de antibióticos. O quadro é descompensado e requer manejo agressivo com reidratação venosa e antibioticoterapia empírica, enquanto se aguardam resultados de exames para elucidação etiológica e ajuste terapêutico. CONDUTA Administro cloreto de sódio 0,9% 500 mL por via endovenosa agora. Prescrevo ceftriaxona 2 g por via endovenosa uma vez ao dia por 5 dias. Prescrevo metronidazol 500 mg por via endovenosa a cada 8 horas por 5 dias. Prescrevo dipirona 1000 mg por via endovenosa agora. Prescrevo escopolamina 20 mg por via endovenosa agora. Prescrevo metoclopramida 10 mg por via endovenosa agora. Prescrevo ondansetrona 4 mg por via endovenosa agora. Solicito hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas), creatinina - pesquisa e/ou dosagem, ureia - pesquisa e/ou dosagem, sódio - pesquisa e/ou dosagem, potássio - pesquisa e/ou dosagem, transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem, transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem, e Clostridium difficile, toxinas A e B e antígeno GDH. Comorbidades: nega Medicações em uso: nenhuma Exame físico: Hipótese diagnóstica: A02.0 - Enterite por salmonela Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: