Score: 4 · Sinais vitais: PA 159x95 mmHg FC 102 T 37.8 SAT 99 FR 25 NEWS 4 Queixa principal: PACIENTE REFERE CEFALEIA. Observações: NÍVEL 4 · ALERGIA: PENICILINA · Dor: 6 Alergias: PENICILINA · Enfermeira responsável: JOAO BATISTA DE ALMEIDA História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: 37 anos, Feminino Data/hora do atendimento: 01/01/1970, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Quadro clínico sugestivo de pneumonia. História da doença atual Paciente apresenta quadro clínico sugestivo de pneumonia, com tosse, expectoração purulenta, dor torácica e/ou ausculta pulmonar alterada. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Pneumonia não especificada. Exames solicitados Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrogram, leucograma, plaquetas). Creatinina - Pesquisa e/ou dosagem. Ureia - Pesquisa e/ou dosagem. Bilirrubinas (direta, indireta e total) - Pesquisa e/ou dosagem. Tomografia computadorizada de tórax. RX - Tórax - 2 incidências (PA e perfil). IMPRESSÃO Paciente de 37 anos com quadro clínico compatível com pneumonia comunitária de apresentação leve, sem critérios de gravidade pelo CURB-65. Há indicação de investigação complementar por imagem devido à suspeita de complicação. CONDUTA Solicito hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrogram, leucograma, plaquetas), creatinina, ureia, bilirrubinas (direta, indireta e total), tomografia computadorizada de tórax e radiografia de tórax em duas incidências (PA e perfil). Comorbidades: nega Medicações em uso: METFORMINA 850 MG 2x/dia Exame físico: Hipótese diagnóstica: J18.9 - Pneumonia não especificada Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: