Score: 2 · Sinais vitais: PA 169x75 mmHg FC 73 T 38.0 SAT 91 FR 21 NEWS 5 Queixa principal: PACIENTE REFERE DOR TORACICA. Observações: NÍVEL 2 · NEGA · Dor: 9 Alergias: nega · Enfermeira responsável: MARIA DA PENHA SOUZA História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: Masculino, 55 Data/hora do atendimento: 01/01/1970, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Dor torácica. História da doença atual Paciente apresenta dor torácica possivelmente anginosa. Não há sinais clínicos de muito alto risco. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Angina instável. Exame físico ECG sem alterações. Resultados de exames Troponina (0h): 50 ng/L. Troponina (1h): 50 ng/L. IMPRESSÃO Paciente masculino de 55 anos com dor torácica possivelmente anginosa, sem sinais de muito alto risco e sem alterações dinâmicas no ECG. A troponina inicial e de 1 hora está elevada, mas sem delta significativo, o que sugere um quadro de angina instável. O escore HEART é baixo (2 pontos), mas a troponina elevada indica a necessidade de estratificação. CONDUTA Encaminho o paciente para internação e estratificação de risco. Comorbidades: nega Medicações em uso: LOSARTANA 50 MG 1x/dia Exame físico: Hipótese diagnóstica: J18.9 - Pneumonia não especificada Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: